Het beperkte succespercentage van de behandeling van AGA met haargroeibevorderaars of modulatoren van het androgeenmetabolisme betekent dat rekening kan worden gehouden met verdere pathogene routes. De implicatie van microscopische follikelontsteking in de pathogenese van AGA is onlangs naar voren gekomen uit verschillende onafhankelijke onderzoeken (Jaworsky et al., 1992; Mahe´ et al., 2000; Whiting, 1993). Een vroege studie verwees naar een inflammatoir infiltraat van geactiveerde T-cellen en macrofagen in het bovenste derde deel van de haarzakjes, geassocieerd met een vergroting van de folliculaire dermale schede bestaande uit collageenbundels (perifolliculaire fibrose), in gebieden met actief voortschrijdende alopecia (Jaworsky et al., 1992). Horizontale sectiestudies van biopsieën van de hoofdhuid gaven aan dat de perifolliculaire fibrose over het algemeen mild is en bestaat uit losse, concentrische lagen collageen die moeten worden onderscheiden van cicatriciale alopecia (Whiting, 1993). De term 'micro-inflammatie' is voorgesteld omdat het proces een langzaam, subtiel en indolent beloop kent, in tegenstelling tot het inflammatoire en destructieve proces in de klassieke inflammatoire littekenalopecias (Mahe´ et al., 2000). De betekenis van deze bevindingen is controversieel gebleven. Morfometrische onderzoeken bij patiënten met AGA met mannelijk patroon behandeld met minoxidil toonden echter aan dat 55% van degenen met micro-ontsteking opnieuw groeide als reactie op behandeling, vergeleken met 77% bij patiënten zonder ontsteking en fibrose (Whiting, 1993).
Ontstekingsverschijnselen: een belangrijke vraag is hoe het ontstekingsreactiepatroon rond de individuele haarzakjes wordt gegenereerd. Ontsteking wordt beschouwd als een proces met meerdere stappen dat kan beginnen bij een primaire gebeurtenis. De waarneming van een perifolliculair infiltraat in de bovenste follikel nabij het infundibulum suggereert dat de primaire causale gebeurtenis voor het uitlokken van ontsteking zou kunnen plaatsvinden nabij het infundibulum (Mahe´ et al., 2000). Op basis van deze lokalisatie en de microbiële kolonisatie van het folliculaire infundibulum met Propionibacterium sp., Staphylococcus sp., Malassezia sp. , of andere leden van de voorbijgaande flora, zou men kunnen speculeren dat microbiële toxines of antigenen betrokken zouden kunnen zijn bij het genereren van de ontstekingsreactie. De productie van porfyrines door Propionibacterium sp. in het pilosebaceous kanaal wordt ook beschouwd als een mogelijke cofactor van deze initiële pro-inflammatoire stress (Mahe´ et al., 2000). Als alternatief kunnen keratinocyten zelf reageren op chemische stress door irriterende stoffen, verontreinigende stoffen en UV-straling, door radicale zuurstofsoorten en stikstofmonoxide te produceren en door intracellulair opgeslagen IL-1a vrij te geven. Van dit pro-inflammatoire cytokine is op zichzelf aangetoond dat het de groei van geïsoleerde haarzakjes in cultuur remt (Philpott et al., 1996). Bovendien beginnen aangrenzende keratinocyten, die receptoren voor IL-1 tot expressie brengen, de transcriptie van op IL-1 reagerende genen te activeren: mRNA dat codeert voor IL-1b, TNFa en IL-1a, en voor specifieke chemokinegenen, zoals IL-8 , en monocyten chemoattractant proteïne-1 (MCP-1) en MCP-3, zelf mediatoren voor de rekrutering van neutrofielen en macrofagen, blijken opwaarts gereguleerd te zijn in het epitheliale compartiment van de menselijke haarzakjes (Mahe´ et al., 2000 ). Bovendien zijn aangrenzende fibroblasten ook volledig uitgerust om op zo'n pro-inflammatoir signaal te reageren. De opregulatie van adhesiemoleculen voor door bloed overgedragen cellen in de capillaire endothelia, samen met de chemokinegradiënt, sturen de transendotheliale migratie van inflammatoire cellen, waaronder neutrofielen, door de werking van IL-8-, T-cellen en Langerhans-cellen ten minste gedeeltelijk door de actie van MCP-1. Na verwerking van gelokaliseerd antigeen, zouden Langerhans-cellen of als alternatief keratinocyten, die ook antigeen presenterende eigenschappen kunnen hebben, antigeen kunnen presenteren aan nieuw infiltrerende T-lymfocyten en T-celproliferatie kunnen induceren. De antigenen worden selectief vernietigd door infiltrerende macrofagen of natuurlijke killercellen.
