Den begränsade framgångsgraden för behandling av AGA med hårtillväxtpromotorer eller modulatorer av androgenmetabolism innebär att ytterligare patogena vägar kan beaktas. Implikationen av mikroskopisk follikulär inflammation i patogenesen av AGA har nyligen framkommit från flera oberoende studier (Jaworsky et al., 1992; Mahe´ et al., 2000; Whiting, 1993). En tidig studie hänvisade till ett inflammatoriskt infiltrat av aktiverade T-celler och makrofager i den övre tredjedelen av hårsäckarna, förknippade med en utvidgning av follikulär dermal mantel som består av kollagenbuntar (perifollikulär fibros), i regioner med aktivt framstegande alopeci (Jaworsky et al., 1992). Horisontalsektionsstudier av hårbottenbiopsier indikerade att den perifollikulära fibrosen i allmänhet är mild och består av lösa, koncentriska lager av kollagen som måste skiljas från cicatricial alopecia (Whiting, 1993). Termen "mikroinflammation" har föreslagits, eftersom processen involverar en långsam, subtil och indolent kurs, i motsats till den inflammatoriska och destruktiva processen i de klassiska inflammatoriska ärr-alopecierna (Mahe´ et al., 2000). Betydelsen av dessa resultat har förblivit kontroversiell. Morfometriska studier hos patienter med manligt AGA-mönster behandlat med minoxidil visade emellertid att 55% av de med mikroinflammation hade återväxt som svar på behandlingen, jämfört med 77% hos de patienterna utan inflammation och fibros (Whiting, 1993).
Inflammatoriska fenomen: En viktig fråga är hur det inflammatoriska reaktionsmönstret genereras runt den enskilda hårsäcken. Inflammation betraktas som en flerstegsprocess som kan starta från en primärhändelse. Observationen av ett perifollikulärt infiltrat i övre follikeln nära infundibulum antyder att den primära kausala händelsen för utlösning av inflammation kan inträffa nära infundibulum (Mahe´ et al., 2000). På grundval av denna lokalisering och mikrobiell kolonisering av follikulär infundibulum med Propionibacterium sp., Staphylococcus sp., Malassezia sp. eller andra medlemmar av den övergående flora, kan man spekulera i att mikrobiella toxiner eller antigener kan vara involverade i genereringen av det inflammatoriska svaret. Produktionen av porfyriner av Propionibacterium sp. i pilosebaceous kanalen har också ansetts vara en möjlig samverkande faktor för denna initiala inflammatoriska stress (Mahe´ et al., 2000). Alternativt kan keratinocyter själva svara på kemisk stress från irritanter, föroreningar och UV-bestrålning, genom att producera radikala syrearter och kväveoxid, och genom att frigöra intracellulärt lagrat IL-1a. Detta pro-inflammatoriska cytokin i sig har visat sig hämma tillväxten av isolerade hårsäckar i kultur (Philpott et al., 1996). Dessutom börjar angränsande keratinocyter, som uttrycker receptorer för IL-1, att engagera transkriptionen av IL-1-responsiva gener: mRNA som kodar för IL-1b, TNFa och IL-1a och för specifika kemokina gener, såsom IL-8 och monocytkemoattraktantprotein-1 (MCP-1) och MCP-3, själva mediatorer för rekrytering av neutrofiler och makrofager, har visats vara uppreglerade i epitelrummet i människohårfollikeln (Mahe´ et al., 2000 ). Dessutom är angränsande fibroblaster också fullt utrustade för att svara på en sådan pro-inflammatorisk signal. Uppregleringen av vidhäftningsmolekyler för blodburna celler i kapillärendotelet, tillsammans med kemokingradienten, driver den transendoteliella migrationen av inflammatoriska celler, som inkluderar neutrofiler genom verkan av IL-8, T-celler och Langerhans-celler åtminstone delvis genom handlingen av MCP-1. Efter bearbetning av lokaliserat antigen kan Langerhans-celler, eller alternativt keratinocyter, som också kan ha antigenpresenterande förmågor, sedan presentera antigen för nyligen infiltrerande T-lymfocyter och inducera T-cellproliferation. Antigenerna förstörs selektivt genom infiltrering av makrofager eller naturliga mördare.